Большая берцовая кость: перелом мыщелка и межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, сроки лечения

Это внутрисуставная травма, во время которой повреждаются боковые отделы верхнего шишковидного тела большеберцовой кости. Такой перелом встречается нередко, однако не все повреждения в этой области можно отнести именно к переломам. При повреждении мыщелки смещаются более, чем на 4 мм.

Скрытые переломы чаще диагностируют у пожилых пациентов, которые можно выявить с помощью рентгена. Если человек жалуется на боль в области мыщелков, то следует провести диагностику.

Перелом мыщелков бывает полный и неполный. В первом случае мыщелок полностью или частично отделяется, а во втором – размозжается хрящ, появляются вдавления или трещины.

Во время перелома мыщелков существует риск повреждения связок колена, хрящевой прокладки. Кроме того, данная травма сочетается с переломом малой берцовой кости и межмыщелкового возвышения.

Причины повреждений

Перелом мыщелков возникает под воздействием силы со сдавливанием, которое происходит по оси с разворотом. При превышении травматической силы над костной прочностью происходит перелом. В большинстве случае травма возникает под воздействием прямого механизма.

Перелом мыщелков является результатом падения с высоты. Часто травма возникает вследствие дорожно-транспортного происшествия, после удара бампером автомобиля по серединному (медианному) отделу кости.

Остальные переломы провоцирует комбинация ротационного напряжения и сжатия по оси. Структура мыщелков губчатая, а поэтому они сминаются во время давления. Как следствие, возникают вдавленные переломы.

При насильственном переломе ноги страдает латеральный (серединный) мыщелок большеберцовой кости. Если в момент травмы колено разогнуто, то возникает передний перелом. Поздние мыщелковые травмы формируются, когда колено согнуто.

Симптоматика травмы

Перелом мыщелков большеберцовой кости определяют по следующим признакам:

  • Боль на повреждённом участке;
  • Деформация ноги в области мыщелков;
  • Кровоизлияние в сустав;
  • Нарушается функциональность коленного сустава;
  • Патологические боковые движения в колене.

Болезненные ощущения зависят от тяжести повреждения. Во время пальпации пациент ощущает боль в области мыщелков.

Кровоизлияние в сустав может быть большим, часто из-за него расширяется коленный сустав и нарушается кровоток. В таком случае важно проколоть суставную сумку и удалить содержимое.

Чтобы кровь быстрее рассосалась можно выполнять ранние активные движения в суставе (после разрешения врача).

Специфический признак травмы – это деформация в области коленного сустава, она возникает из-за смещения фрагментов.

Пациент может выполнять только пассивные движения, которые сопровождаются болезненными ощущениями. Кроме того, наблюдается боковая подвижность в области колена.

Чтобы определить характер травмы и тяжесть повреждения назначают рентгенографию. Это основной способ инструментальной диагностики в данном случае. Рентген нижней конечности выполняют в двух проекциях. Так врач сможет не только уточнить наличие травмы, но и определить характер смещения фрагментов.

Если результаты рентгена неоднозначные, то пострадавшего направляют на компьютерную томографию колена. Если врач подозревает, что повреждены мягкие ткани (связки, хрящевые прокладки колена), то возникает необходимость в проведении магнитно-резонансной томографии.

Иногда во время повреждения защемляются нервы и кровеносные сосуды. Если врач подозревает, что повреждён нервно-сосудистый пучок, то необходимо проконсультироваться с сосудистым хирургом и нейрохирургом.

Способы лечения

При переломе мыщелка большой берцовой кости лечение делят на несколько этапов:

  • Ранняя репозиция фрагментов кости для восстановления конгруэнтности поверхностей сустава;
  • Фиксация нижней конечности в повреждённой области до тех пор, пока отломки не срастутся;
  • Ранняя нагрузка травмированной ноги;
  • Поздние активные упражнения повреждённой нижней конечностью.

Сроки лечения при переломе мыщелка большеберцовой кости в зависимости от повреждений могут достигать несколько недель или даже месяцев. При краевом переломе без смещения, неполном переломе или трещине повреждённую ногу обездвиживают и накладывают на неё гипсовую шину на 3 – 4 недели. На протяжении 3 – 5 суток после травмы важно обеспечить покой повреждённой конечности.

При переломе мыщелка со смещением пользуются методом клеевого вытяжения за голень, когда нога разогнута. Кроме того, применяют боковые вправляющие петли.

При переломе наружного мыщелка большеберцовой кости, боковую петлю накладывают так, чтобы она была направлена кнаружи. Петля, которая размещается над лодыжками, направляется кнутри. Этот метод позволяет избавиться от деформации, вправить кости и зафиксировать их в нужной позиции.

При повреждении обоих мыщелков используют скелетное вытяжение с боковыми петлями. В некоторых случаях проводят ручное вправление фрагментов. Во время процедуры применяют общую или местную анестезию.

После скелетного вытяжения упражнения выполняют через несколько суток, если у пациента отсутствуют острые боли. Вытяжение устраняют через месяц, после чего пациент может передвигаться на костылях, но так, чтобы не нагружать повреждённую ногу.

Хирургическое вмешательство необходимо, если ущемлены отломки в полости сустава и нарушены движения, а также при повреждении фрагментами кости сосудов и нервов. Кроме того, операция нужна, если консервативные методы оказались неэффективными и при сильном сдавливании мыщелков.

Осложнения

После перелома мыщелков существует вероятность следующих осложнений:

  • Большая берцовая кость: перелом мыщелка и межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, сроки леченияПациент не может двигать ногой в колене после длительной иммобилизации;
  • Дегенеративное поражение сустава;
  • Угловая деформация коленного сустава в первые недели;
  • Нарушение опорной и двигательной функции коленного сустава;
  • Повторный подвывих вследствие разрыва связочного аппарата;
  • Инфицирование коленного сустава во время лечения открытого перелома;
  • Поражение сосудов и нервов из-за туннельного синдрома.

Чтобы избежать вышеописанных осложнений, следует вовремя проводить лечение, и соблюдать рекомендации доктора. Только так можно ускорить восстановление двигательной активности коленного сустава.

​. Для этого стопу берут одной рукой за пятку, а другой – за пальцы, и аккуратно тянут, выпрямляя ногу.​

​множественный перелом​​Диагноз подтверждается после проведения рентгенографии. Перелом хорошо виден на снимках. ​​Искривление ноги, нарушение сращения отломков из-за недостаточной фиксации, ослабления гаек.​​Используют специальные стальные пластины с отверстиями, которые фиксируют к кости при помощи шурупов.

  1. ​переломах костей голени​
  2. ​Переломы костей голени в верхних и нижних отделах относятся к группе внутри- или околосуставных переломов.​
  3. ​Операция Brittain теоретически рациональна и практически применима. Суставной хрящ удаляется одновременно с бедра и голени. Необходимо достичь точного сопоставления оси конечности. Два трансплантата, взятые из большеберцовой кости, пропускают через сустав от большеберцовой кости к бедру так, что они пересекаются в двух плоскостях (этим достигается прекрасная устойчивость и конечность иммобилизуется в гипсовой повязке до полной консолидации перелома), или же поверхности фиксируют трехлопастным гвоздем, а щели заполняют спонгиозными осколками.​

​Суставные поверхности сами по себе не повреждены, и таким образом угрозы развития артрита нет. Повреждение связочного аппарата менее тяжелое, чем при втором типе перелома. Крестовидные связки могут вовсе избежать повреждения. Смещение может быть корригировано вытяжением и манипуляциями. При свежих переломах оперативное вмешательство излишне.

  1. ​Обычно переломы лодыжек лечат без операции​
  2. ​подворачивание стопы вовнутрь или наружу с одновременной нагрузкой по оси конечности, как правило, собственным весом тела;​

​Лечение с применением аппарата Илизарова​

​Периодическое проведение рентгенографии​

​– это характерный хруст (как будто лопаются пузырьки), который возникает при смещении отломков. Определяется путем нажатия в области перелома.​

Большая берцовая кость: перелом мыщелка и межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, сроки лечения

​в стационарах применяют скелетное вытяжение за пяточную кость. Этот метод используют для предоперационной подготовки и улучшения состояния кожного покрова на поврежденной голени.​​Обычно возникают при падении с высоты. У молодых пациентов чаще бывают расщепленными, у пожилых – вдавленными. Выделяют переломы внутреннего и наружного мыщелков.

​сочетание перелома лодыжек с переломами тел костей голени​

​удар по лодыжке (например, движущимся автомобилем);​

​У взрослых операцию можно выполнять под местным обезболиванием, у детей – только под общим наркозом. Через кости голени в определенных местах проводят спицы, на которых собирают металлическую конструкцию из стальных колец при помощи стержней с резьбой, болтов и гаек.​

​. По снимкам врач контролирует процесс образования​

Большая берцовая кость: перелом мыщелка и межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, сроки лечения

​В нашем центре врачи-травматологи и ортопеды применяют самые современные методы консервативного и оперативного лечения переломов большеберцовой кости. Использование новейших методик накостного и интрамедуллярного остеосинтеза​​Пациент предъявляет жалобы на боли и отек в области повреждения. Коленный сустав увеличен в объеме в результате гемартроза (скопления крови).

Сколько лечится перелом мыщелка большеберцовой кости

Большая берцовая кость: перелом мыщелка и межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, сроки леченияПереломы конечностей являются одними из самых распространенных. Особенно их количество повышается зимой, когда появляется обледенение тротуаров, которые у нас в стране чистят неохотно. Одними из самых тяжелых являются травмы суставных поверхностей, они приносят массу неприятностей, очень долго лечатся и довольно плохо заживают. При диагностировании проблем подобного рода конечность могут надолго заковать человека в гипс.

Одной из самых распространенных травм ноги является перелом мыщелка большеберцовой кости. Он бывает как импрессионным (внутрисуставным), так и компрессионным.

Проблемы подобного рода особенно часто встречаются у людей, упавших с высоты (например, с лестницы, с дерева или даже из окна), при этом ноги должны быть в разогнутом положении.

Сегодня поговорим о том, как лечатся неприятности подобного рода, сколько времени они заживают и как проходит реабилитация после травмы.

Что представляет собой данная травма

Мыщелок – это утолщение на конце кости, к которому прикрепляются мышцы и связки. На берцовой кости их насчитывается два:

  1. Медиальный (внутренний).
  2. Латеральный (наружный).

Мыщелки являются довольно хрупкой частью кости, ведь, в отличие от самой кости, они покрыты хрящевой тканью. Она более эластична и гораздо менее устойчива к всевозможным повреждениям.

Как мы уже сказали выше, причиной травм подобного рода являются падения с высоты и приземления на ровных ногах. Если отмечается нечто подобное, мыщелки сильно сдавливаются и плотный отдел метафиза вжимается в губчатое вещество эпифиза.

В конечном итоге происходит разделение эпифиза на две части, из-за чего наружный и внутренний мыщелки попросту переламываются. Перелом может казаться как двух указанных частей сустава, так и какой-то одной.

Отличить их можно по одному простому признаку:

  • если голень сдвигается в наружную сторону – проблемы с внешним мыщелком;
  • если голень сдвигается вовнутрь – сломан внутренний мыщелок.

Классификация травм подобного рода довольно обширна. В первую очередь выделяют полные и неполные повреждения. В первом случае отмечается полноценное либо частичное отделение мыщелка. Если же перелом неполный, тогда могут отмечаться трещины, вдавливание, но отделения не наблюдается. Всего же травмы подразделяют на две большие группы:

  1. Переломы без смещения.
  2. Переломы со смещением.

Повреждения мыщелка часто диагностируются с рядом сопутствующих повреждений. К числу таковых относится травма малоберцовой кости, разрывы или надрывы связок колена, менисков, переломы межмыщелкового возвышения.

Характерные проявления и диагностика

Большая берцовая кость: перелом мыщелка и межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, сроки леченияОпределить переломы подобного рода несложно. В первую очередь специалист обратит внимание на характерные симптомы травмы, к числу которых относятся:

  • болезненность;
  • гемоартроз;
  • нарушение функционирования сустава;
  • характерная для подобных травм деформация;
  • боковые движения в суставе колена.
Читайте также:  Руки горят от горького перца — что делать и как убрать жжение, пекут руки от острого чили и чем смыть перцовый баллончик

Следует отметить, что боли при переломах мыщелка могут не соответствовать сложности травмы. Поэтому при диагностировании проблемы проводится пальпация – ощупывание области повреждения.

Специалисты делают это для того, чтобы определить болевые ощущения в конкретных точках. Более того, вы можете выяснить характер травмы и самостоятельно. Достаточно лишь слегка надавить на область коленного сустава.

Если вы почувствуете неприятные ощущения, значит, нужно срочно посетить ближайшее медицинское учреждение.

Еще одним характерным признаком травм подобного рода является гемоартроз, который может достигать достаточно больших размеров. Суть данной проблемы заключается в увеличении сустава в объемах, что становится причиной нарушения кровообращения. Если отмечается нечто подобное, специалисту придется срочно направить пациента на пункцию. Данная процедура поможет удалить накопившуюся кровь.

Также вы можете определить повреждение самостоятельно при помощи слабого постукивания пальцами по оси голени. Если вы ощутите сильные болевые ощущения, значит, скорее всего, мыщелки сломаны.

Любое движение в поврежденном колене будет сопровождаться сильной болью. Найти положение, при котором наступит облегчение, очень сложно.

Если вы попробуете сменить положение ноги, вы сразу же почувствуете новый приступ болезненности.

В медицинском учреждении специалисты проводят рентгенографию в двух проекциях. Снимки помогут установить наличие повреждения, а также оценить его характер и сложность. Если произошла травма со смещением, специалист сможет увидеть, насколько сильно сместились обломки.

Лечение перелома верхней челюсти

Лечение перелома

Большая берцовая кость: перелом мыщелка и межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, сроки леченияСразу же уточним, что лечение переломов подобного рода осуществляется непосредственно в медицинском учреждении. Если диагностирована травма со смещением, больного направляют на пункцию, которая необходима для удаления крови, попавшей в сустав. Как только процедура будет произведена, требуется прочная фиксация поврежденной конечности. Гипсование производится по всей поверхности ноги, начиная от пальцев и заканчивая ягодичной складкой. На некоторое время больному категорически запрещаются любые нагрузки на поврежденную конечность.

В ходе восстановления конечности после перелома используются различные методы. Рассмотрим основные из них.

  1. Вправление ноги. Потребуется для того, чтобы восстановить согласованность мыщелков в суставных впадинах.
  2. Прочная фиксация. Про данный метод мы упомянули чуть выше. Нога находится в гипсе до тех пор, пока травма не срастется. Сроки лечения в данном случае порой сильно отличаться.
  3. В отдельных случаях специалисты могут назначить раннюю нагрузку на поврежденный сустав. В таком случае гипс будет снят, а больному понадобится аккуратно сгибать и разгибать колено.

Однозначно описать тактику лечения при повреждениях подобного рода невозможно. Травмы бывают различными, поэтому и подход в каждом случае может неодинаков.

Специалисты выбирают методику борьбы с травмой в зависимости от ее сложности и типа. Так, в случае если отмечен неполный перелом либо повреждения меньшей тяжести, конечность фиксируется в гипсе на срок 21-30 дней.

Как уже говорилось выше, фиксация осуществляется от верхней части бедра и до кончиков пальцев.

В ходе лечения больному категорически запрещается ходить даже на костылях. Последние могут быть разрешены не раньше, чем по истечении срока фиксации ноги. Также специалисты способны использовать вытяжение или одномоментное вправление.

Для более тяжелых случаев применяется оперативное вмешательство. Если отмечается перелом со смещением, врачу нужно будет собрать осколки и установить их на место. В таком случае сроки пребывания пациентов в гипсе могут сильно увеличиться. Отказываться от фиксации ноги до полного срастания поврежденного участка ноги категорически запрещено.

Перелом мыщелка большеберцовой кости – это очень серьезная и тяжелая травма. Назвать однозначные сроки восстановления в данном случае невозможно. Дополнительные мероприятия, в том числе и реабилитационные, назначаются исключительно специалистом.

Способ лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии-ортопедии, и может быть использовано для лечения переломов межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у взрослых пациентов.

Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости — одно из наиболее часто встречаемых повреждений нижних конечностей у пациентов детского возраста и обычно встречаются в возрасте между 8 и 14 годами, однако не редко встречаются взрослые больные категории спортсменов, участников дорожно-транспортных происшествий и получивших высокоэнергетическую травму, связанную с несением военной службы. Типичным механизмом подобных переломов является формированная линейная нагрузка на бедро в гиперэкстенсии или падение на коленный сустав в положении флексии, в ходе чего антеро-медиальная порция передней крестообразной связки интерстициально передает кинетическую силу объекта на место прикрепления, отрывая паратениально или с фрагментом кости на уровне «foot print». По классификации Meyers and McKeever 1959 года выделяют три группы данных переломов: без смещения, с не значительным смещением, с краниальным смещением и повреждением волокон крестообразной связки и сравнительно недавно введенный четвертый тип — полифокальный перелом со смещением. Во взрослой группе больных подобные переломы ассоциируются с повреждением иных, мягкотканых, структур коленного сустава, таких как: мениски, капсула, коллатеральные связки или травматическая отслойка хряща.

Известен способ лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (патент РФ №2375978, МПК А61В 17/56, опубл. 20.12.

2009), включающий репозицию перелома и фиксацию его спицей под контролем артроскопии, при этом через отломок межмыщелкового возвышения, отрепонированный артроскопическим щупом, в направлении сверху вниз, спереди назад, снаружи внутрь, проводят 2-миллиметровую фиксирующую спицу с использованием передненаружного артроскопического портала и выводят в области задневнутренней поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости, верхний конец спицы сгибают под углом 90° в виде крючка и подтягивают до погружения в хрящевую ткань остеохондрального отломка межмыщелкового возвышения.

Недостатком способа по патенту РФ №2375978 является фиксация отломка металлической спицей, для извлечения которой после срастания костей потребуется дополнительное операционное вмешательство.

Кроме того, использование одной металлической спицы не может обеспечить надежную фиксацию отломков, поскольку не исключает возможность их ротации. В процессе введения фиксирующая спица неизбежно отклоняется от заданного направления за счет смещения мягких тканей.

В результате хирург вынужден периодически перепроводить спицу, травмируя окружающие ткани.

Известен также способ консервативного лечения перелома переднего межмыщелкового возвышения большеберцовой кости (Патент РФ №2421189, МПК A61F 5/00. опубл. 20.06.

2011), включающий полное разгибание голени в коленном суставе и фиксацию на период срастания перелома, для чего предварительно голень сгибают в коленном суставе под углом 30-40°, осуществляют ее отведение кнаружи, смещение кпереди и внутреннюю ротацию до границы упругого сопротивления, по достижении полного разгибания голени воздействие прекращают. Накладывают фиксирующую повязку до срастания перелома.

Способ по патенту РФ №2421189 обеспечивает снижение травматичности и послеоперационных осложнений. Однако данный способ лечения имеет ряд неоспоримых минусов, таких как, длительная иммобилизация, артрофиброз переднего отдела коленного сустава десмогенные контрактуры, и связанные с этим длительные сроки реабилитации, и, как правило, актуализация хирургических методик.

Наиболее близким к предлагаемому является остеосинтез по McLennan (McLennan J.G. The role of arthroscopic surgery in the treatment of fractures of the intercondylar eminence of the tibia // J. Bone Joint Surg. [Br]. — 1982. — Vol. 64. — P.

477-480), который заключается в репозиции под артроскопическим контролем межмыщелкового возвышения и фиксации перелома 2-3 спицами Кришнера, проведенными в зону репонированного остеохондрального отломка ретроградно через мыщелки большеберцовой кости, в направлении снизу вверх и спереди назад, перекрестно относительно друг друга.

К отрицательным сторонам способа по McLennan следует отнести имплантацию спиц Киршнера методом «свободной руки» и неизбежное многократное травмирование спровоцированного гиалинового хряща большеберцовой кости и окружающих тканей. Недостатком данного способа является также необходимость иммобилизации коленного сустава на срок от 4 до 6 недель ввиду высокого риска вторичного смещения костно-хрящевого фрагмента.

Задача (технический результат) предлагаемого изобретения заключается в создании миниинвазивного способа хирургического лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости у взрослых пациентов, обеспечивающего снижение травматичности при повышении надежности фиксации отломков.

Поставленная задача решается тем, что способ лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости включает репозицию перелома под контролем артроскопии и его фиксацию путем проведения фиксирующих элементов в зону репонированного остеохондрального отломка ретроградно через мыщелки большеберцовой кости.

Согласно изобретению предварительно проводят диагностическую артроскопию травмированного коленного сустава в стандартных антеро-латеральном и антеро-медиальном артроскопических порталах.

Диагностическим крючком и эндоскопическим инструментарием выполняют первичную репозицию, для чего отломок укладывают на свое ложе и фиксируют стереоскопическим тибиальным направителем, по которому через проксимальный эпиметафиз большеберцовой кости проводят спицу Киршнера.

Окончательную репозицию производят в положении сгибания коленного сустава 90°, для этого устанавливают тибиальный направитель на каждый фрагмент расколовшегося межмыщелкового возвышения, в сустав вводят цилиндрический направитель сверла и устанавливают его под углом 45° градуируемой шкалы направителя на переднее межмыщелковое возвышение, по направителю под углом 45° спереди назад, сверху вниз по диагонали до заднего кортикального слоя большеберцовой кости вводят спицу Киршнера, каннюлированным сверлом по спице рассверливают канал, на всю длину метаэпифиза, спицу извлекают вместе со сверлом и в сформированный канал вводят биодеградируемый фиксатор. Меняя артроскопические порталы, аналогичным способом, медиально и латерально под углом 70 градусов, крест накрест, спереди назад, снаружи внутрь вводят спицы, доходя до кортикальных слоев медиального и соответственно латерального мыщелков, по которым сверлят каналы и вводят биодеградируемые фиксаторы. На каждом этапе производят интраартикулярный контроль, эндоскопический контроль и рентгеноскопию.

Выполнение первичной и окончательной репозиции с помощью эндоскопического инструментария обеспечивают четкое позиционирование отломков и их надежную фиксацию без травмирования близлежащих тканей. Использование биодеградируемых фиксаторов также снижает травматичность.

Благодаря тому, что биодеградируемые фиксаторы длительно дегенерируют под действием гидролиза, деформируясь, они повышают трение кости и импланта, повышая сцепляемость, а при полилокальном растворении позволяют заместиться губчатой кости с сохранением прежней архитектоники с минимальными рисками осложнений.

Благодаря тому, что биодеградируемые фиксаторы длительно сохраняют свою форму, обеспечивается хорошая стабильность в первые 6-12 недель, достаточные для окончательной консолидации перелома в правильном положении и проведения окончательной реабилитации.

После чего гидролиз деформирует имплант и он аннигилируется с продуктами метаболизма организма, следовательно, нет необходимости проведения дополнительной операции для удаления фиксаторов.

Установка тибиального направителя на каждый фрагмент расколовшегося межмыщелкового возвышения позволяет избежать дополнительной фрагментации отломков, обеспечить четкое позиционирование направляющей спицы, по которой в последующем будет введено канюлированное сверло. Как следствие, уменьшается травматизация окружающих тканей на каждом этапе репозиции.

Введение репонирующих спиц под углом 45° и фиксирующих элементов под углом 70° дает возможность вариабельной имплантации биодеградируемых фиксаторов с учетом особенностей перелома. Методом свободной руки, без использования тибиального направителя, введение фиксирующих элементов под заданными углами является технически сложной задачей.

Читайте также:  Почему чешется шрам после операции, удаления родинки и от контрактубекса, зудят старые шрамы и как снять зуд

Предлагаемое изобретение поясняется изображениями, где на фиг. 1, 2 представлены этапы репозиция отломка, на фиг. 3 — установка фиксаторов, на фиг. 4, 5 — варианты введения фиксаторов.

Предлагаемый способ осуществляют следующим образом.

Выполняют стандартную диагностическую артроскопию травмированного коленного сустава в антеро-латеральном и антеро-медиальном артроскопических порталах с целью определения типа перелома. Удаляют травматический дебрис, свободно флотирующие фрагменты кости, шейвером обрабатывают повреждение связочного аппарата (межменисковая связка, передняя крестообразная связка).

Диагностическим крючком и эндоскопическим инструментарием выполняют первичную репозицию. Фрагмент укладывают на свое ложе и фиксируют стереоскопическим тибиальным направителем, по которому через проксимальный эпиметафиз большеберцовой кости проводят спицу Киршнера диаметром 1-1.5 мм. Окончательную репозицию производят в положении сгибания коленного сустава 90°.

Тибиальный направитель ставят на каждый фрагмент расколовшегося межмыщелкового возвышения, что позволяет направить спицу и зафиксировать фрагментарный перелом в разных плоскостях. На каждом этапе производят интраартикулярный контроль эндоскопический контроль и рентгеноскопию (электронно-оптическим преобразователем). Отступая 0.

5 см от нижнего полюса надколенника каудально на коже выполняют инцизию 0.5 см, в ходе которой рассекают кожу, клетчатку и капсулу («центральный» артроскопический портал). В сустав вводят цилиндрический направитель сверла (защитник мягких тканей) и устанавливают под углом 45° на переднее межмыщелковое возвышение. Спицу Киршнера 1-1.

5 мм вводят по направителю под углом 45° спереди назад, сверху вниз по диагонали до заднего кортикального слоя большеберцовой кости, обеспечивая надежную фиксацию. Спицу вводят на малых оборотах, предотвращая «жесткий контакт» с репонирующими устройствами. Канюлированным сверлом по спице рассверливают канал 2.8 мм, на всю длину метаэпифиза, отмечают длину будущего имплантата.

Спицу извлекают вместе со сверлом и в сформированный канал вводят покрытый антибиотиком биодеградируемый фиксатор, например пин (учитывая аллергологический анамнез пациента).

Меняя артроскопические порталы, аналогичным способом, медиально и латерально под углом 70°, крест накрест, спереди назад, снаружи внутрь вводят спицы, доходя до кортикальных слоев медиального и соответственно латерального мыщелков, по которым сверлят каналы и вводят фиксаторы. Производят окончательный лаваж и санацию сустава, накладывают швы на кожу, затем фиксируют асептическую повязку.

Метод фиксации тремя пинами обеспечивает лучшую стабильность небольших фрагментов в условиях раскалывания перелома, предотвращает вторичное смещение при действии разновекторных сил и позволяет избежать иммобилизации гипсовым лонгетом. Определение направления и количества пинов зависит от архитектуры перелома и оценивается по двум выбранным классификациям (Meyers and McKeever 1959 и Muller М. et al., 1991(AO/ASIF)).

Клинический пример

Пациентка М., 25 лет, история болезни №27271, поступила 06.07.2015 с диагнозом: Закрытый внутрисуставной оскольчатый перелом межмыщелкового возвышения левой большеберцовой кости со смещением фрагментов. Закрытый импрессионно-оскольчатый перелом заднего края латерального мыщелка левой большеберцовой кости (Schatzker III) со смещением фрагментов. Гемартроз.

(AO/ASIF 41-А1 IC-1 МТ-1 NV-1). Травма 10-суточной давности. Выполнено артроскопическое вмешательство на коленном суставе с репозицией перелома и фиксацией межмыщелкового возвышения биодеградируемыми пинами по вышеописанной методике. Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 7 день.

Больная выписана под амбулаторное наблюдение в ортопедическом брейсе шарнирного типа (ограничение флексии 90°) на костылях без нагрузки на оперированную ногу. С первых дней начат реабилитационный протокол: ФТЛ, ЛФК коленного сустава. Через 6 недель разрешена ходьба с дозированной нагрузкой при наличии полноценной амплитуды движений.

Осмотрена через 12 недель — жалоб нет, объем движений в коленном суставе не ограничен, признаков нестабильности коленного сустава нет.

По данному методу лечения прооперировано 10 больных в возрасте от 23 до 45 лет. Консолидация в анатомически правильном положении межмыщелкового перелома получена у каждого. Отдаленные результаты изучены в сроки 12 недель, 24 недели и через 1 год (МСКТ, МРТ коленного сустава, в одном случае повторная артроскопия не связанная с хирургическим вмешательством, проведенным ранее).

Удовлетворенность результатами лечения со стороны всех оперируемых, малая травматичность, отсутствие жесткой иммобилизации и ранняя функциональная реабилитация позволяют нам считать этот метод успешным и часто воспроизводимым, при минимальных затратах ресурсов. Изобретение позволило лечить взрослых пациентов, сокращая сроки нетрудоспособности и избегая эстетических проблем.

Рассмотренный способ может быть рекомендован в клиническую практику.

Способ лечения перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, включающий репозицию перелома под контролем артроскопии и его фиксацию путем проведения фиксирующих элементов в зону репонированного остеохондрального отломка ретроградно через мыщелки большеберцовой кости, отличающийся тем, что предварительно проводят диагностическую артроскопию травмированного коленного сустава в стандартных антеро-латеральном и антеро-медиальном артроскопических порталах, диагностическим крючком и эндоскопическим инструментарием выполняют первичную репозицию, для чего отломок укладывают на свое ложе и фиксируют тибиальным направителем, по которому через проксимальный эпиметафиз большеберцовой кости проводят спицу Киршнера, окончательную репозицию производят в положении сгибания коленного сустава 90°, для этого выполняют дополнительный «центральный» артроскопический портал, через который устанавливают тибиальный направитель на каждый фрагмент расколовшегося межмыщелкового возвышения, в сустав вводят цилиндрический направитель сверла и устанавливают его под углом 45° на переднее межмыщелковое возвышение, по направителю под углом 45° спереди назад, сверху вниз по диагонали до заднего кортикального слоя большеберцовой кости вводят спицу Киршнера, каннюлированным сверлом по спице рассверливают канал, на всю длину метаэпифиза, спицу извлекают вместе со сверлом и в сформированный канал вводят биодеградируемый фиксатор, меняя артроскопические порталы, медиально и латерально под углом 70°, крест накрест, спереди назад, снаружи внутрь вводят спицы, доходя до кортикальных слоев медиального и соответственно латерального мыщелков, по которым сверлят каналы и вводят биодеградируемые фиксаторы, на каждом этапе производят интраартикулярный контроль, эндоскопический контроль и рентгеноскопию.Большая берцовая кость: перелом мыщелка и межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, сроки леченияБольшая берцовая кость: перелом мыщелка и межмыщелкового возвышения большеберцовой кости, сроки лечения

Перелом мыщелка большеберцовой кости — лечение и реабелитация

Данная разновидность травмы большой берцовой кости относится к внутрисуставным переломам. При этом могут быть сломаны как оба мыщелка (У- или Т-образно), так и только один. 

Если во время падения большее давление было оказано на наружную поверхность ноги, диагностируется перелом латерального мыщелка (нередко повреждается и малоберцовая кость), если на внутреннюю – медиального.

Этим термином обозначено повреждение костной ткани, вызванное сдавливанием при значительной осевой нагрузке.

Суставные площадки большеберцовой и бедренной костей в результате такого воздействия сближаются, выступающие по бокам и вверх мыщелки отламываются.

При этом они могут сместиться книзу (перелом со смещением) или остаться на месте, вероятно также образование осколков. Характерные признаки:

  • Болезненность, резко усиливающаяся при попытке двигать ногой и пальпации.
  • Патологическая подвижность травмированного коленного сустава. Если сломан латеральный мыщелок, голень отклоняется кнаружи, а при повреждении медиального – внутрь. При двухстороннем переломе наблюдается подвижность в обе стороны.
  • Ограничение движения – управлять конечностью практически невозможно (согнуть, приподнять), как и опираться на нее.
  • Гемартроз – характерный симптом внутрисуставных переломов, связанные с разрывом кровеносных сосудов и заполнением полости сустава кровью. Внешне проявляется опуханием колена.

Перечисленных признаков вполне достаточно для постановки диагноза. Окончательно он подтверждается рентгеновским снимком в двух проекциях, позволяющим определить также наличие смещения и другие осложнения.

Это определение по сути аналогично предыдущему, переводится как «вдавливание». Термин был введен в употребление в начале 2000-х годов и теперь используется для замены слова «компрессионный» при переломах суставов, поскольку характеризует травму более точно, поскольку суставные поверхности именно вдавливаются друг в друга при значительном вертикальном давлении.

Чтобы понять, как классифицируют переломы мыщелка большеберцовой кости, необходимо выяснить, что именно является мыщелком.

В анатомии мыщелок находится на конце костного фрагмента, к нему крепятся мышцы и связки. Берцовая кость имеет 2 мыщелка: медиальный, который находится внутри и латеральный, находящийся снаружи. Стоит отметить, что мыщелок – это хрупкая часть кости, покрытая хрящевой тканью.

Выделяют следующие виды переломов кости:

  1. Перелом межмыщелкового возвышения.
  2. Субхондральный перелом.
  3. Перелом бугристости кости.
  4. Перелом бугорков.
  5. Импрессионный и компрессионные переломы.
  6. Оскольчатый, многооскольчатый повреждения.
  7. Краевое повреждение мыщелка большеберцовой кости.
  8. Полный перелом (мыщелок полностью отделяется от кости).
  9. Неполное повреждение (характеризуется размозжением хряща, ограниченным сдавливанием и трещиной).
  10. Перелом мыщелков со смещением и без смещения.

Как правило, переломы мыщелков сочетаются с травмой связок сустава, а также повреждением коленного мениска, переломом малой берцовой и большой берцовой кости.

S82.1 Перелом проксимального отдела большеберцовой кости

Перед тем как рассматривать виды переломов, стоит разобраться, что же собой представляет мыщелок и где он находится. Он размещен на конце костного фрагмента. К нему прикрепляются связки, а также мышцы. Мыщелок выступает в виде хрупкой части кости с хрящевым покрытием.

В зависимости от степени и характера повреждения различают несколько видов переломов:

  • импрессионный и компрессионный;
  • субхондральный;
  • оскольчатый (многооскольчатый);
  • без смещения и со смещением;
  • полное и неполное повреждение;
  • повреждение бугристой кости;
  • краевой;
  • перелом бугорков;
  • внутренний чрезмыщелковый;
  • повреждение целостности бугристой кости;
  • перелом возвышения между мыщелками.

Помимо этого различают внесуставный и внутрисуставный переломы. Часто они сопровождаются травмированием связок и коленного мениска. Все это значительно усложняет клиническую картину.

Переломы наружного мыщелка большеберцовой кости

Заподозрить импрессионное повреждение большеберцовой кости может врач-травматолог по присутствию характерных признаков деформации и отсутствию подвижности конечности. Для подтверждения диагноза проводится рентгенологическое исследование ноги в прямой и боковой проекциях. Пациенту также необходимо сдать общий анализ крови и мочи.

Судя по тому, что вы сейчас читаете эти строки — победа в борьбе с воспалением хрящевой ткани пока не на вашей стороне…

И вы уже думали о стационарном лечении? Оно и понятно, ведь боли в суставах — очень опасный симтом, который при несвоевременном лечении может закончиться ограниченной подвижностью. Подозрительный хруст, скованность после ночного отдыха, кожа вокруг проблемного места натянута, отеки на больном месте… Все эти симптомы знакомы вам не понаслышке.

Активный образ жизни – это основа здоровья человека. Однако чрезмерная и/или неадекватная физическая нагрузка влечет за собой повреждение костей, мышц, связок.

Перелом мыщелков большеберцовой кости. Клинические рекомендации

  • Мыщелок большеберцовой кости
  • кость
  • костный отломок
  • фиксатор внутренний
  • фиксатор внешний
  • прочность конструкции
  • нагрузка
  • фиксация
  • стабильность фиксации
  • несостоятельность фиксации
  • импрессия
  • импрессионный перелом
  • импрессионный отломок
  • импрессионная зонав
  • консолидация перелома
  • аутотрансплантат
  • аллотрансплантат
  • контрактура коленного сустава
  • МББК – мыщелки большеберцовой кости
  • ПЭББК – проксимальный эпифиз большеберцовой кости
  • АВФ – аппарат внешней фиксации
  • ORIF (open reduction internal fixation) открытая репозиция с внутренней фиксацией
  • КП – костная пластика
  • НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
  • LCP – (locking compression plate) – пластины с угловой стабильностью
  • КТ — компьютерная томография
  • МРТ – магниторезонансная томография
  • МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
  • МНО – международное нормализованное отношение
Читайте также:  Артроскопия передней крестообразной связки коленного сустава — стоимость и преимущества процедуры, возможные осложнения

Термины и определения

  1. Мыщелок большеберцовой кости – половина проксимального эпифиза большеберцовой кости, несущая суставную поверхность
  2. Плато большеберцовой кости – две суставных поверхности медиального и латерального мыщелков большеберцовой кости
  3. Внутренний фиксатор – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов
  4. Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе
  5. Импрессия – процесс формирования перелома суставной поверхности вследствие избыточного давления сочленяющейся кости, превышающего прочность губчатой костной ткани, а также результат импрессионного перелома
  6. Импрессионный отломок – отломок, содержащий часть суставной поверхности, который опустился ниже уровня неповреждённого суставного хряща
  7. Импрессионная зона – часть суставной поверхности, ограниченная линией перелома, которая опустилась по отношению к уровню неповреждённой суставной поверхности
  8. Фрагментация импрессионной зоны – множественность импрессионных отломков внутри импрессионной зоны
  9. АВФ – аппарат внешней фиксации: ортопедическое устройство, содержащее имплантат (выстоящий из кожи чрескостный или экстракортикальный элемент, достигающий кости или внедряемый в неё), и внешнюю (неимплантируемую) опору, соединяющую через чрескостные элементы костные отломки при лечении переломов, ложных суставов или постепенном удлинении (устранении деформации) сегмента
  10. Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически)
  11. Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков
  12. Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними
  13. Миграция фиксирующих элементов – потеря оптимального положения фиксирующих элементов вследствие резорбции костной ткани вокруг них, возникающее при превышении величины допустимых циклических нагрузок, их количества или при нарушениях технологии установки элемента в кость (в рамках рассматриваемой темы)
  14. Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации
  15. Нарушение консолидации – изменения в репаративной регенерации костной ткани, приводящие к снижению её скорости, прекращению или формированию костной мозоли, недостаточной для осуществления механической функции
  16. Посттравматическая деформация – консолидация перелома с нарушением пространственных, в том числе осевых и ротационных взаимоотношений между отломками
  17. Моделирующая резекция – иссечение части кости для обеспечения максимального контакта отломков в зоне перелома (несращения) или устранение импинджмента сустава
  18. Аутотрансплантат – фрагмент собственной кости пациента, забираемый в донорском месте для пересадки и восполнения дефицита костной ткани (костного дефекта)
  19. Аллотрансплантат – фрагмент костной ткани другого человека (донора), как правило – трупный, прошедший процедуру консервации
  20. Контрактура – ограничение амплитуды движений в суставе
  21. Импинджмент – патологический контакт в суставе с деформированной сочленяющейся костью или элементами металлоконструкции, сопровождающийся болью, дискомфортом и рентгенологической картиной структурных изменений сочленяющихся костей в месте патологического контакта.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение костной ткани проксимального эпифиза, обычно распространяющиеся на метафиз большеберцовой кости, которое проявляется в нарушении целости суставной поверхности и как правило, приводящее к её инконгруэнтности вследствие смещения по проходящей по ней линии перелома или импрессии части суставной поверхности [2, 5, 12]. Они характеризуются склонностью к формированию быстро прогрессирующего артроза коленного сустава, контрактур и стойкого болевого синдрома и требуют оперативного лечения [1, 2, 4]. Целью оперативного лечения является восстановление формы суставных поверхностей, нормализация осевых соотношений и восстановление стабильности и подвижности коленного сустава [1, 5, 6, 7]. Принципами оперативного лечения являются ранняя операция, анатомическая репозиция, восполнение импрессионных дефектов костной ткани, абсолютная стабильность фиксации, ранняя функция, поздняя опорная нагрузка, допустимая после консолидации перелома [7, 10, 19].

1.2 Этиология и патогенез

Согласно современным представлениям, при внутрисуставных переломах проксимального эпифиза большеберцовой кости повреждаются суставной хрящ, губчатая кость с формированием под импрессионной зоной полости костного дефекта и кортикальный слой кости с возможным распространением линий перелома на метафиз и до диафиза включительно [1, 2, 4, 5, 6].

Силами, приводящими к переломам мыщелков, являются избыточная вальгизация, варизация, осевая перегрузка, или их сочетание [3, 5, 6, 7, 11]. Сила направлена преимущественно дистально, по оси голени, но может продолжаться в медиальном или латеральном направлениях, отщепляя один или оба мыщелка [1, 2, 12, 19].

Обычно вначале повреждается латеральный мыщелок и степень его разрушения, как правило, больше, в то время как медиальный мыщелок повреждается реже. Повреждение может сопровождаться повреждением менисков и связок, а при высоких энергиях – тяжелой травмой мягких тканей и ранами в этой области.

Данное повреждение нарушает структуру и функцию весьма сложного и нагружаемого сустава и выступает пусковым механизмом для последующего развития дегенеративно-дистрофического процесса, ответственного за низкие анатомо-функциональные результаты лечения.

При оперативном лечении, если удаётся восстановить структуру проксимального отдела большеберцовой кости и, стабильно фиксировав отломки, начать ранние движения без осевой нагрузки, то обычно удаётся достичь не только оптимальной консолидации, но и функционального восстановления коленного сустава.

Однако тяжёлая травма запускает начало дегенеративного процесса, который спустя годы и десятилетия приводит к его терминальной стадии, требующей замены сустава. Чем полнее произведено восстановление проксимального эпифиза большеберцовой кости (мыщелков), тем медленнее развивается артроз, ниже анатомо-функциональные нарушения и тем позже возникают показания к эндопротезированию коленного сустава [1, 7, 11, 19, 21].

1.3 Эпидемиология

По данным разных авторов переломы МББК составляют 13% среди переломов длинных костей нижней конечности, 8 — 10% внутрисуставных и 2 — 6% от числа всех переломов. Экстраполируя данный показатель на официальные статистические данные (за год.

в России наблюдается в среднем более 800000 переломов костей нижних конечностей), можно ориентировочно рассчитать, что обращаемость по поводу этого повреждения обычно на территории нашей страны составляет не менее 15 тысяч пациентов в год [9, 19]. Эти переломы являются причиной длительного и дорогостоящего лечения.

Сроки восстановления трудоспособности составляют от 130 до 280 и более дней, а выход на инвалидность – от 6,1% до 34,9% [11, 19].

Ошибки оперативной технике, некорректный выбор фиксаторов, в частности устройств без угловой стабильности при показаниях к их применению, ограниченное количество углостабильных отверстий, ориентированных на зону повреждения, являются наиболее частыми механическими причинами неудовлетворительных исходов [4, 13].

На исход влияют также общие заболевания, такие, как ожирение, которое предопределяет значимые перегрузки в металлокостном соединении, наличие системных заболеваний (остеопороз, остеомаляция, гормональные нарушения, длительное лечение кортикостероидами), негативно влияющих на репаративный остеогенез в целом и создают риск ухудшения исхода лечения таких повреждений [12, 13, 20].

1.4 Кодирование по МКБ-10

S82.1 — Перелом проксимального конца большеберцовой кости

1.5. Классификация

Наиболее распространена клиническая классификация Шацкера (J.Shazker,1979), выделяющая шесть типов перелома, расположены в порядке возрастания тяжести перелома как с точки зрения тяжести последствий и сложности лечения [6].

Чистый расщеп (6%). Этот тип перелома характеризуется формированием треугольно-пирамидального фрагмента и наблюдается у молодых пациентов со средним возрастом 32 года, не имеющих остеопороза, и является результатом высокоскоростного бокового удара: вальгизация с осевой нагрузкой. Высокая прочность губчатой кости молодых не даёт импрессии. Единственный тип, который поддаётся полной закрытой репозиции и допускает фиксацию без пластин.
Расщеп, сочетающийся с импрессией. Механизм: вальгизация с осевой нагрузкой. При этом переломе отщеп наружного мыщелка сопровождается импрессией, которая наблюдается у более пожилых пациентов (средний возраст 50 лет) и более высокой энергии. Чем выше остеопороз, тем больше импрессионный фрагмент и меньше фрагментация. У молодых с крепкой костью импрессионных фрагментов много.
Чистая центральная импрессия суставной поверхности наружного мыщелка.  Механизм – как для I и II типов. На рентгенограмме перелом определяется как точный отпечаток наружного мыщелка бедра, опущенный ниже края мыщелка Б/Б кости. При этом переломе нет клиновидного фрагмента, а кортикальный слой либо интактен, либо имеется слепая незавершённая вертикальная линия перелома по задней поверхности наружного мыщелка. Перелом – остеопенический, средний возраст 68 лет (или гормональные остеопорозы и остеомаляции), а энергия вальгизации – низкая.
Переломы медиального мыщелка. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. От медиального мыщелка может быть отщеплён клиновидный фрагмент разного размера (тип А) характерен для более молодых при больших скоростях удара. Импрессия встречается менее, чем у половины.
Подтип часто сопровождается импрессией задней половины наружной суставной поверхности. Механизм: варизация с осевой нагрузкой. Характерен для более пожилых и может произойти при менее мощной травме. Имеет наихудший прогноз: часто сопровождается повреждением связок, вероятен футлярный синдром. Самая сложная операция (фиксация медиального, с визуальным контролем латерального и пластикой под импрессией латеральной суставной поверхности), самые большие объёмы костных дефектов.
Переломы обоих мыщелков: то, что раньше называли Т- и Y-образные. У молодых – травма высокоэнергетическая (ДТП и падения с высоты). Этот тип часто бывает у лиц пожилого возраста. Линии перелома могут доходить до метафиза. Импрессия – со стороны воздействия боковой силы.
Переломы большеберцового плато с повреждением метафиза и диафиза. При этом типе перелома имеется оскольчатый перелом обоих мыщелков с импрессией и промежуточные отломки метафиза большеберцовой кости и иногда – отломки диафиза. Обычно это травма самых высоких энергий. Средний возраст, по данным Schatzker 56 лет, но среди пострадавших много и молодых пациентов после ДТП и кататравм.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

  • При обследовании пациента рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра [1, 2, 4, 5, 6].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 3)

Оставить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *